Beratungsformular: Automatische Verschlüsselung des Formularfeldes, die Sicherheit der Übermittlung gewährleistet der Einsatz von SSL-Protokollen

Ber @tungsformular

Im folgenden finden Sie das Ber@ tungsformular, in dem Sie mir Ihr Anliegen schildern können. Es besteht aus mehreren einzelnen Feldern, die sie möglichst komplett ausfüllen sollten.

Benutzen Sie dieses Formular bitte auch für Ihre erste Anfrage.

Zu den von Ihnen geforderten Kontaktinformationen können Sie freiwillig Angaben machen. Das gilt natürlich nicht für die korrekte Angabe der e-mail Adresse, unter der Sie das Antwortschreiben von Beratung erreichen soll.

Bei Zahlung mit Kreditkarte müssen Sie jedoch Ihren Namen angeben. Die Verwendung eines Synonyms ist aus abrechnungstechnischen Gründen bei den Kreditkartenfirmen leider nicht möglich.

Kontaktinformationen

Name oder Synonym

Ihre e-mail Adresse

Geschlecht

Alter

Beruf

Familienstand

Bitte geben Sie hier an, ob und welche (Vorbehandlungen bei einem Arzt oder Psychotherapeuten bestehen oder bestanden haben.

Bitte markieren Sie hier Ihre Zahlungsweise.

Erstkontakt (Ja, ich überweise Euro 20,- auf das Konto Nr. 0007125925, Deutsche Apotheker-und Ärztebank, BLZ 30060601.)
Überweisung
Scheck
Kreditkarte
Name der Kreditkarte
Gültigkeitsdauer
Kreditkartennummer
Ihr Name und Vorname

Das Angebot (hier insbesondere die Rubrik Die Grenzen des Angebots von Beratung),
Die Nachfrage (insbesondere die Rubrik Die Eigenverantwortung des Klienten) und
Kleingedrucktes gelesen und erkläre mich mit den Inhalten einverstanden.

Bitte benutzen Sie folgendes Feld, um mir Ihr Anliegen zu schildern.